La Roselière – Formulaire de don par la poste

1. Indiquer les informations demandées;
2. S'il y a lieu, insérer votre chèque ou mandat poste;
3. Poster le tout à :
   La Roselière
   955, avenue de Bienville,
   Québec (Québec)  G1S 3C1;

	10 $
	25 $
	50 $
	Autre __________________ $
	Par chèque ou mandat poste à l’ordre de : La Roselière
	Visa
	MasterCard

 

Numéro de la carte de crédit

Date d’expiration

Signature

Prénom et nom (MAJUSCULES)

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Ville, province et code postal

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Je désire un reçu pour fin d’impôt (don de 20 $ et plus).